Badanie bólu w jamie brzusznej - podstawowa wiedza praktyczna • NovMed

Aby móc rozróżnić pochodzenie bólu z danych okolic jamy brzusznej, warto przyswoić sobie kilka informacji o unerwieniu narządów jamy brzusznej. Narządy jamy brzusznej mają dwa rodzaje unerwienia czuciowego: somatyczne oraz autonomiczne. Podrażnienie nerwów układu autonomicznego jest związane z występowaniem bólów trzewnych, a podrażnienie nerwów układu somatycznego manifestuje się bólami somatycznymi.

W artykule znajdziesz informacje na temat:

1. Bóle autonomiczne

2. Bóle somatyczne

3. Wrażenia ogólne

4. Badanie i diagnostyka

5. Badanie przedmiotowe

Bóle autonomiczne

Do przyczyn bólów autonomicznych, czyli inaczej trzewnych, zalicza się nagły wzrost napięcia ścian torebek narządowych lub skurcz mięśni gładkich narządów wydrążonych, np. jelit lub przewodów żółciowych, moczowodów czy przewodów trzustkowych. Bóle trzewne mają charakter kolki, odczuwa się je jako bóle wiercące i nękające. Do ich cech charakterystycznych należy to, że nie można ich precyzyjnie umiejscowić. Bólom tym towarzyszą nudności, wymioty, niepokój ruchowy oraz niekiedy bladość ze zlewnymi potami. Bóle trzewne często promieniują do obszarów należących do tego samego segmentu nerwowego co chory narząd trzewny, przykładowo: zmiany chorobowe macicy lub odbytnicy promieniują do okolicy kości krzyżowej, ostre zapalenie trzustki może objawiać się promieniowaniem bólu do grzbietu w okolice lędźwiowe, podobnie jak w przypadku kamicy nerkowej. Ból wtedy będzie najczęściej lokalizowany po jednej stronie i może promieniować również w pachwinę po stronie kolki nerkowej. Kamica żółciowa może powodować promieniowanie bólu pod prawą łopatkę, a perforacja wrzodów dwunastnicy może powodować ból promieniujący do okolicy mięśnia naramiennego i czworobocznego szyi.

Bóle somatyczne

Bóle somatyczne spowodowane są podrażnieniem nerwów czuciowych otrzewnej ściennej, krezki, ścian powłok brzusznych oraz przestrzeni pozaotrzewnowej. Umiejscowione są wyraźnie, pacjent może wskazać znaczne nasilenie w miejscach najbardziej zmienionych chorobowo. Bóle somatyczne są tępe lub ostre, ale mają ciągły charakter, co różni je od bólów kolkowych i trzewnych. Dolegliwości bólowe nasilają się w momencie zmiany położenia ciała i wykonywania ruchów. Dlatego też chorzy przybierają pozycję najwygodniejszą i starają się pozostawać w bezruchu, powstrzymując się jednocześnie od głębokiego oddychania, kichania i kaszlu. Znając już podstawowe informacje dotyczące pochodzenia bólów z obrębu jamy brzusznej, można przejść do właściwej części zagadnienia.

Wrażenia ogólne

Ocena wrażeń ogólnych pacjentów z bólami brzucha opiera się na wyciągnięciu wniosków z pierwszej oceny wzrokowej. Objawy niepokojące manifestują się bladością twarzy pacjenta z nadmierną potliwością oraz jego strachem o własne życie. Objaw ten występuje u osób zgłaszających silne natężenie bólu. Może być symptomem rozwijającego się wstrząsu. Pacjenci w tym stanie będą najczęściej znajdować się w pozycji leżącej z przykurczonymi nogami, starając się jednocześnie oddychać płytko górną częścią klatki piersiowej, powstrzymując się od kaszlu lub kichania.

Możliwą przyczyną takiego stanu jest:
• zapalenie otrzewnej,
• kamica żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego,
• zator tętnicy krezkowej,
• ostre zapalenie trzustki.

Każda z tych jednostek chorobowych objawia się bardzo silnymi bólami brzucha, pojawiającymi się często w chwili pełnego zdrowia. Opisując powyższe jednostki chorobowe, na pierwszym planie powinno się nakreślić definicję zapalenia otrzewnej. Otrzewna jest cienką i mocną błoną surowiczą wyściełającą jamę brzuszną – otrzewna ścienna – oraz prawie wszystkie narządy jamy brzusznej – otrzewna trzewna. Powierzchnia otrzewnej jest prawie równa powierzchni całego ciała, a więc choroby toczące się w otrzewnej wywierają duży wpływ na cały organizm. Otrzewna ma kilka szczególnych właściwości. Jedną z nich jest szybkie wchłanianie płynów – do godziny może wchłonąć ilość równą 8% masy ciała. Kolejną jej właściwością jest wydzielanie płynu zwanego wysiękiem lub przesiękiem – w różnych stanach chorobowych może ona w ciągu 12 godzin przesączyć do jamy otrzewnowej kilka litrów tego płynu. Otrzewna tworzy zlepy i zrosty – ta właściwość umożliwia izolowanie ognisk ropnych od reszty otrzewnej i jest także przyczyną zrostowej niedrożności. Zapalenie otrzewnej jest więc groźnym procesem chorobowym, powstającym głównie na skutek szerzenia się zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi, rzadziej w następstwie działania czynników chemicznych. Bakterie dostają się do jamy otrzewnowej przeważnie przez ścianę leżącego wewnątrz niej narządu, rzadziej przez ranę powłok i rany operacyjne. 40% przypadków zapalenia otrzewnej powstaje w wyniku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, 20% – przez perforację wrzodu żołądka lub dwunastnicy, a pozostałe – w następstwie innych zakażeń, przykładowo bakterii z krwiobiegu w przebiegu posocznicy, a więc ogólnego zakażenia organizmu. U kobiet źródłem zakażenia może być zapalenie ropne narządów rodnych, głównie przydatków. Na zakażenie otrzewna reaguje przekrwieniem, obrzękiem i wydzielaniem dużej ilości płynu, który zawiera substancje mineralne i białka. Wskutek tego dochodzi do odwodnienia organizmu, zaburzenia poziomu elektrolitów, a niekiedy wstrząsu.

W ogólnym podziale można wyróżnić rozlane zapalenie otrzewnej, które ma zazwyczaj burzliwy przebieg, a objawy obejmują: silne bóle brzucha, nudności i wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca. Chory leży nieruchomo, gdyż nawet najmniejsze poruszenie się potęguje odczucia bólowe. Powłoki brzucha są silnie napięte – nawet ich najdelikatniejsze dotknięcie powoduje silny ból. Uciśnięcie powłok brzucha nad ogniskiem zapalnym powoduje, prócz bólu, tzw. obronę mięśniową, a zwolnienie ucisku – bardzo silny ból powodujący żywą reakcję chorego. Powyższy opis tworzy obraz dodatniego objawu Blumberga. Twarz pacjenta staje się blada, o zaostrzonych rysach, pozornie wydłużonym nosie i zapadniętych oczach.
Skóra jest pokryta zimnym, lepkim potem. Język jest suchy i obłożony szarożółtym nalotem. Ograniczone zapalenie otrzewnej, jak sama nazwa wskazuje, to miejscowe zapalenie otrzewnej, które powstaje w najbliższym otoczeniu toczącego się procesu zapalnego lub miejsca przedziurawienia narządu leżącego wewnątrz jamy brzusznej. Według wielu podręczników medycznych zapalenie otrzewnej jest najczęściej konsekwencją perforacji przewodu pokarmowego. Zapalenie wyrostka robaczkowego to przypadłość będąca jedną z najczęstszych chorób toczących się w obrębie jamy brzusznej, wymagająca interwencji chirurgicznej w trybie nagłym. Pojawia się w każdym wieku. Przyczyną zapalenia może być między innymi zamknięcie światła wyrostka przez kamień kałowy lub ciało obce. W obrazie patomorfologicznym dochodzi do obrzęku, przekrwienia, a w zaawansowanych przypadkach – do martwicy części lub całego wyrostka. W takiej sytuacji istnieje wielkie niebezpieczeństwo pęknięcia wyrostka, prowadzące do ograniczonego zapalenia otrzewnej. Nie ma typowego obrazu klinicznego charakterystycznego dla tej jednostki chorobowej. Przeważnie jednak pierwszym objawem są bóle w nadbrzuszu lub nad pępkiem, z towarzyszącymi nudnościami. Po pewnym czasie ból lokalizuje się w okolicy prawego dołu biodrowego i nasila się podczas chodzenia i kaszlu. Towarzyszą mu: brak łaknienia, złe samopoczucie, często wymioty i nieznaczne podwyższenie temperatury ciała.

Choroba wrzodowa żołądka jest natomiast schorzeniem ogólnoustrojowym, które w krajach cywilizowanych dotyczy aż 10% całej populacji. Patomorfologicznie choroba cechuje się ubytkiem błony śluzowej, umiejscowionej najczęściej na krzywiźnie mniejszej żołądka. Ubytek ten jest określany mianem niszy wrzodowej. Jest on okrągły lub owalny, a jego średnica waha się od kilku do kilkunastu milimetrów. Szczyt zapadalności przypada między 20. a 50. rokiem życia. Etiologia nie jest do końca poznana, ale ogólnie przyjmuje się, że nisza wrzodowa powstaje na skutek zaburzenia równowagi między trawiącą siłą soku żołądkowego i możliwościami obronnymi błony śluzowej – stąd określenie wrzód trawienny. Wrzody żołądka lub dwunastnicy występują rodzinnie, u osób palących papierosy, zażywających leki z grupy ASA oraz cierpiących na przewlekłe choroby układu oddechowego, marskość wątroby lub reumatoidalne zapalenie stawów. Kluczową rolę odgrywa zakażenie Helicobacter pylori, ale nie bez znaczenia pozostają czynniki psychologiczne. Głównym i często jedynym objawem jest okresowy ból w nadbrzuszu. Dla wrzodów dwunastnicy charakterystyczne są tak zwane bóle głodowe, które pojawiają się w nocy i 3 godziny po posiłku. Ulgę przynosi spożycie pokarmu lub przyjęcie środków alkalizujących. We wrzodzie żołądka bóle wrzodowe często nasilają się po spożyciu posiłku i nie zawsze ustępują po lekach alkalizujących. Inne objawy obejmują: chudnięcie, nudności i brak łaknienia. Przebieg choroby jest przewlekły i nawracający. Odnosi się to przede wszystkim do choroby wrzodowej dwunastnicy, która ma skłonność do występowania w sezonie wiosennym i jesiennym. Nawrót owrzodzenia wywołuje zwykle takie same dolegliwości jak w czasie ostatniego epizodu choroby. Część owrzodzeń przebiega zupełnie bezobjawowo albo też typowym objawom nie towarzyszy nisza wrzodowa. Choroba wrzodowa może prowadzić do groźnych dla życia powikłań, jakimi są krwotoki i perforacja wrzodu. Każde z nich występuje nagle i niekiedy jest pierwszym objawem choroby.

Pod ogólnym mianem kamicy klasyfikuje się grupę chorób polegających na tworzeniu się kamieni, czyli patologicznych tworów, w przewodach żółciowych i narządach jamy ciała. Mechanizm tworzenia się kamieni po- lega na wytrącaniu z płynów ustrojowych złogów soli nierozpuszczalnych w danym środowisku, które łączą się w większe skupiska. Spowodowane jest to zastojem wydzieliny, na ogół z towarzyszącym stanem zapalnym. Kamienie prowadzą do napadów bólowych, popularnie zwanych kolkami. Wielkość kamieni może być różna – od ziarenka piasku aż po całkowity odlew przewodu. Zamknięcie światła przewodu żółciowego przez zlokalizowany w nim złóg prowadzi do zastoju żółci i klinicznie manifestuje się żółtaczką. Sama kamica żółciowa polega na obecności w pęcherzyku żółciowym i/lub w przewodach żółciowych kamieni, a więc złogów powstających przez wytrącanie się składników żółci – cholesterolu, barwników żółciowych i wapnia. Choroba ta występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Do kamicy żółciowej predysponują: nieprawidłowa dieta, otyłość, ciąża, doustne środki antykoncepcyjne i czynniki geograficzne. Często kamienie są wykrywane przypadkowo, a choroba latami może przebiegać bezobjawowo, tworząc obraz kliniczny zwany kamicą żółciową niemą. Do specyficznych objawów kamicy żółciowej należą napadowe bóle brzucha zlokalizowane w okolicy nadbrzusza prawego, niekiedy o bardzo mocnej intensywności, promieniujące do prawej łopatki i grzbietu. Niekiedy bywają opasujące. Często towarzyszą jej nudności i wymioty wraz z gorączką oraz występują odbarwione stolce i ciemne zabarwienie moczu. Natomiast zapalenie pęcherzyka żółciowego objawia się bólami w nadbrzuszu, gorączką, nudnościami i wymiotami. Mogą wystąpić objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej. Zaklinowanie złogu w brodawce większej dwunastnicy (brodawce Vatera) może prowadzić do zapalenia dróg żółciowych lub ostrego zapalenia trzustki. Do głównych przyczyn tego procesu należy zaliczyć: kamicę żółciową i nowotwory utrudniające odpływ żółci, ale także chorobę Leśniowskiego-Crohna. Typowe objawy zapalenia dróg żółciowych obejmują tak zwaną internistyczno-chirurgiczną Triadę Charcota, a więc ból brzucha zlokalizowany w prawym nadbrzuszu i śródbrzuszu środkowym, o kolkowym charakterze, podwyższenie temperatury ciała z dreszczami oraz żółtaczkę. W zaawansowanym stadium zapalenia, gdy pojawiają się objawy wstrząsu oraz zaburzeń świadomości, mówi się o pentadzie Reynoldsa.

Do powikłań kamicy dróg żółciowych można zaliczyć także zapalenie trzustki. Literatura podaje, że 80% przyczyn OZT to kamica żółciowa lub nadużywanie alkoholu. Inne przyczyny, takie jak urazy, wady wrodzone trzustki i czynniki hormonalne, mają mniejsze znaczenie. Zapalenie trzustki można podzielić na ostre lub przewlekłe oraz ciężkie i łagodne. Zapalenie trzustki jest powodowane patologiczną aktywacją trawiennych enzymów trzustkowych w obrębie tego narządu, co prowadzi do samotrawienia trzustki. Do objawów ostrego zapalenia trzustki należy przede wszystkim ból o bardzo dużym nasileniu. Towarzyszą mu: nudności, wymioty, gorączka, duszność, a czasem objawy sugerujące niedrożność porażenną jelit, takie jak zatrzymanie gazów i stolca oraz osłuchowa cisza w jamie brzusznej. Skóra pokryta jest zimnym potem. Pojawiają się spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz przyspieszenie akcji serca wraz z przyspieszeniem oddechu. Niekiedy – jeżeli zapalenie trzustki jest spowodowane kamicą żółciową – może pojawić się również zażółcenie powłok skórnych. Postać przewlekła zapalenia trzustki charakteryzuje się postępującym, nieodwracalnym jej uszkodzeniem, prowadzącym do niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej, co powoduje niedostatek enzymów trawiennych, oraz wewnątrzwydzielniczej, co powoduje niedostatek hormonów trzustkowych, głównie insuliny i glukagonu. Najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki jest nadużywanie alkoholu. Urazy trzustki, zaburzenia metaboliczne i hormonalne to – podobnie jak w ostrej postaci – rzadsze przyczyny. Długotrwały proces zapalny prowadzi do włóknienia trzustki – zmniejsza ona swoje wymiary i staje się twarda. Przewody trzustkowe są poszerzone, nierówne i nierzadko zawierają kamienie wapniowo-białkowe. Zanikają struktury wytwarzające enzymy trawienne. Nacieczona zapalnie i zwłókniała głowa trzustki może uciskać przewód żółciowy wspólny i powodować żółtaczkę mechaniczną. Objawy łagodnej postaci ostrego zapalenia trzustki są nieswoiste i mało pomocne w ustaleniu rozpoznania. Należy do nich ból, często intensywny i stały, zlokalizowany w nadbrzuszu i promieniujący do kręgosłupa. Charakter bólu jest jednak bardzo zmienny i nie może stanowić podstawy rozpoznania. Niekiedy przewlekle zapalenie trzustki przebiega bez bólu. Ważnym objawem jest natomiast ubytek wagi ciała, a w przypadkach zaawansowanej niewydolności zewnątrzywdzielniczej – także tzw. biegunka tłuszczowa. Inną jednostką chorobową imitującą rozlane zapalenie otrzewnej jest zator tętnic krezkowych. Charakteryzuje się on nagłymi, ciągłymi bólami o dużym natężeniu, przerywanymi okresowymi bólami kolkowymi, również o bardzo mocnym nasileniu. Obejmują one najczęściej całą jamę brzuszną. W pierwszej fazie powłoki brzucha są nieznacznie napięte oraz nie stwierdza się dodatniego objawu Blumberga. Obserwuje się zwolnienie akcji serca. W późniejszym czasie do objawów dołączają się: gorączka, tachykardia, wyraźne objawy zapalenia otrzewnej i biegunka z obecnością krwi. Objawy te świadczą o niedokrwieniu jelit i postępującej martwicy jelit. Należy pamiętać, że zawał jelit może również powstawać u chorych na choroby kardiologiczne. W tych przypadkach martwica spowodowana jest spadkiem ciśnienia tętniczego, np. w przebiegu wstrząsu kardiogennego. Objawia się bólami brzucha, wymiotami, wzdęciami, biegunką lub brakiem perystaltyki jelit. W wywiadzie należy uwzględnić wszelkie dolegliwości zgłaszane przez chorego. Pacjenci z bólami brzucha mogą często uskarżać się na nudności, wymioty i biegunkę, które jako objawy nie mogą być wyznacznikiem jednej jednostki chorobowej. Nudności i wymioty występują między innymi w: ostrym zapaleniu trzustki, zapaleniu wyrostka robaczkowego, zapaleniu żołądka, niedrożności jelit, zatorze tętnicy krezkowej, zapaleniu otrzewnej, kamicy żółciowej, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz chorobie Leśniowskiego-Crohna. Większość jednostek chorobowych powodujących nudności i wymioty została opisana w ocenie ogólnej chorego.

Na uwagę w tej chwili zasługuje zapalenie żołądka, niedrożność jelit oraz choroba Leśniowskiego-Crohna. Zapalenie żołądka, w zależności od przyczyny, może objawiać się bogatą gamą symptomów, począwszy od okresowych bólów w okolicy nadbrzusza aż po krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przebiegu ostrej gastropatii nadżerkowej dochodzi do niezapalnego uszkodzenia błony śluzowej żołądka spowodowanego różnymi czynnikami drażniącymi powodującymi powstawanie powierzchownych nadżerek błony śluzowej. Do czynników powodujących ten stan można zakwalifikować przewlekłe stosowanie leków z grupy NLPZ, alkohol, stres oraz niedotlenienie błony śluzowej żołądka w przebiegu wstrząsu, sepsy, ciężkich oparzeń (wrzody Curlinga) oraz ciężkich uszkodzeń UON (wrzody Cushinga). Jedną z najczęstszych przyczyn zapaleń żołądka jest zakażenie Helicobacter pylori, do którego dochodzi przez drogę pokarmową. Bakteria powoduje reakcję zapalną oraz zwiększenie wydzielania kwasu solnego wskutek stymulacji komórek wydzielających gastrynę. Charakteryzując niedrożność jelit, można w niej sklasyfikować: niedrożność porażenną i niedrożność mechaniczną. Do głównych przyczyn niedrożności porażennej jelit zalicza się: zapalenie otrzewnej, kolkę nerkową i żółciową, zaburzenia metaboliczne w przebiegu cukrzycy. Do innych przyczyn można zakwalifikować: niedokrwienie jelit, choroby narządów klatki piersiowej z zawałem mięśnia sercowego na czele lub zapalenie dolnego płata płuca. Objawy niedrożności porażennej jelit obracają się wokół silnych bólów brzucha o możliwie każdej lokalizacji. W badaniu przedmiotowym podczas osłuchiwania można stwierdzić: brak perystaltyki jelit, dodatni objaw Blumberga i wzmożoną obronę mięśniową. W przypadku niedrożności mechanicznej można wyróżnić niedrożność z zadzierzgnięcia (zwaną również strangulacyjną) i niedrożność z zatkania (zwaną inaczej obturacyjną). W przypadku niedrożności z zadzierzgnięcia do patologii dochodzi najczęściej w obrębie jelita cienkiego oraz esicy. Jest ona spowodowana uwięźnięciem przepukliny w jej wrotach lub zrostami otrzewnej. W tym typie niedrożności istnieje niebezpieczeństwo rozwinięcia martwicy ściany jelita na skutek zwiększonego ciśnienia w zamkniętej z obu stron pętli. Taki stan stanowi ryzyko zapalenia otrzewnej oraz rozwoju posocznicy. Istotne jest również niedokrwienie jelita przez uciśnięcie jego krezki. Niedrożność z zatkania powstaje najczęściej w wyniku nowotworu jelita grubego. Rzadko przyczyną jest zatkanie przez kamień żółciowy lub pasożyty. Masy kałowe mogą również zaburzać pasaż jelitowy i niekiedy powodować objawy podobne do niedrożności mechanicznej. Do objawów zaliczamy kolkowy ból brzucha mający falowy charakter w pierwszej fazie, a później – w miarę progresji niedrożności – stały. W badaniu fizykalnym można stwierdzić wysokie, metaliczne dźwięki perystaltyczne. Szybko pogarszający się stan ogólny może wynikać z niedokrwienia i martwicy ściany jelita.

Na uwagę zasługuje również choroba Leśniowskiego-Crohna, która jest pełnościennym zapaleniem dotyczącym możliwie każdego odcinka przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż do odbytu. Typowe dla tej choroby są zmiany zapalne przedzielone odcinkami zdrowymi. Przyczyna choroby pozostaje nieznana. Symptomy ogólne obejmują gorączkę, osłabienie i utratę masy ciałana skutek złego odżywiania się i zespołu złego wchłaniania. Najczęściej zmiany lokalizują się w okolicy odbytu i polegają na powstawaniu wyrośli skórnych oraz owrzodzeń. Klasyczna postać przebiega z zajęciem końcowego odcinka jelita krętego, objawia się bólami brzucha mogącymi się lokalizować w prawym dole biodrowym i biegunką oraz podwyższeniem temperatury ciała. Objawy zatem mogą imitować zapalenie wyrostka robaczkowego. Rzadko pojawia się krew w stolcu, ale za to pacjent może oddawać smoliste stolce. Biegunka natomiast często towarzyszy chorobom jelit, które mogą stanowić przyczynę bólów brzucha, i tak może być spotykana między innymi w: zapaleniu jelit, zatorze tętnicy krezkowej, zapaleniu uchyłków jelita i chorobie Leśniowskiego-Crohna. W klasyfikacji tych jednostek chorobowych można wyróżnić kilka przypadłości przebiegających ze stanem zapalnym ścian jelita cienkiego i grubego na różnym tle. Można tutaj zakwalifikować rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, które ma zazwyczaj ostry rzebieg. Jest wywołane przez przewlekłe zażywanie antybiotyków. Często pojawia się u pacjentów trakcie hospitalizacji, przebywających w domach medycznej opieki długoterminowej oraz żłobkach. wywiadzie medycznym powinno się uwzględnić informację o zażywanych antybiotykach w ostatnim czasie oraz przebywaniu w domach opieki medycznej lub szpitalach. Wiek powyżej 65 lat jest dodatkowym czynnikiem ryzyka. W tej jednostce chorobowej dominującym objawem pozostaje biegunka o różnym nasileniu, dochodząca do 30 wypróżnień na dobę. Towarzyszą jej kurczowy ból brzucha zlokalizowany w okolicy linii śródbrzusza i podbrzusza oraz podwyższenie temperatury ciała. W nasileniu biegunki może dochodzić do znacznego odwodnienia oraz objawów wstrząsu. U pacjentów zgłaszających podobne dolegliwości należy zebrać odpowiednio wyczerpujący wywiad, uwzględniający kojarzenie biegunki z przyjętym ostatnio posiłkiem oraz odbywaniem podróży poza granicę Polski. Biegunka podróżnych jest zespołem objawów spowodowanych zakażeniem przewodu pokarmowego wskutek spożycia skażonej drobnoustrojami żywności lub wody pitnej, występującym u osób podróżujących do krajów o niższym standardzie sanitarno-higienicznym. Największe ryzyko pojawienia się tego zespołu objawów obserwuje się u pacjentów podróżujących do Afryki, Ameryki Łacińskiej, Azji Południowej oraz na Bliski Wschód. Inną, odmienną przyczyną może być zapalenie uchyłków jelita cienkiego bądź grubego. Uchyłki jelita to pojedyncze lub mnogie, woreczkowate uwypuklenia ściany jelita skierowane na zewnątrz od jego światła. Są rozmaitej wielkości, lecz na ogół nie przekraczają kilku centymetrów. Mogą występować w każdej części jelita z wyjątkiem tzw. uchyłka Meckela. Są najczęściej spotykane w dwunastnicy i części czczej jelita cienkiego. Liczba uchyłków wzrasta wraz z wiekiem i jest spowodowana prawdopodobnie zwiotczeniem ściany jelita. Uchyłki na ogół nie dają objawów, ale czasami dochodzi do ich zapalenia, wywołując tym samym bóle brzucha, gorączkę, krwawienie z przewodu pokarmowego i niekiedy perforację z zapaleniem otrzewnej. Bardzo duże lub liczne uchyłki sprzyjają nadmiernemu rozwojowi flory bakteryjnej, co może prowadzić do zespołu złego wchłaniania z anemią. Wcześniej wymieniony uchyłek Meckela jest pozostałością płodowego przewodu pępkowo-kreskowego i jest anomalią wrodzoną przewodu pokarmowego. Uchyłek Meckela zazwyczaj nie wywołuje żadnych objawów, ale czasami ulega zapaleniu, dając podobne objawy do wyrostka robaczkowego. Uchyłkowatość jelita grubego jest to występowanie uwypukleń w ścianie jelita na zewnątrz od jego światła, najczęściej umiejscowionych w esicy. W rozwoju uchyłkowatości dużą rolę odgrywa stres. Wywołując wzmożone napięcie mięśniówki jelit, zwiększa on ciśnienie jelitowe, które jest bezpośrednio odpowiedzialne za powstanie lokalnych uwypukleń, czyli uchyłków, w najsłabszych miejscach ściany jelita. Do objawów należą: bóle brzucha, najczęściej w lewym dole biodrowym, zaparcie lub biegunka bądź naprzemiennie zaparcie i biegunka. Do powikłań należą ostre: krwawienia z uchyłków, perforacja i ostre zapalenie. Ostre, obfite krwawienie objawia się wypróżnieniami z płynną lub skrzepłą krwią z objawami wstrząsu hipowolemicznego.

Badanie i diagnostyka

Diagnostyka opiera się na dwóch czynnościach: badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Badanie podmiotowe, lub inaczej wywiad medyczny, jest swojego rodzaju rozmową z pacjentem, jego rodziną bądź świadkami zdarzenia. Jest to jeden z najistotniejszych elementów diagnostyki. Wywiad, jeżeli jest prawidłowo zebrany, pozwoli wysnuć pierwsze wnioski o potencjalnej przyczynie załamania lub pogorszenia się stanu zdrowia. Przynosi on aż 80% informacji o ewentualnym źródle złego stanu pacjenta. Podstawowym wywiadem medycznym jest wywiad SAMPLE. Jest on wystarczający, kiedy przeprowadza się go u pacjentów urazowych. U osób zgłaszających np. ból brzucha SAMPLE jest wywiadem niepełnym i niewystarczającym, aczkolwiek koniecznym do wykonania. W tych przypadkach zawsze wywiad ten jest uzupełniany o inne informacje, o które pyta ratownik medyczny w czasie interwencji. Badanie przedmiotowe jest natomiast uzupełnieniem badania podmiotowego. Jest wykonywane za pomocą oglądania, palpacji, opukiwania i osłuchiwania. Każda z tych czynności dostarcza informacje o stanie zdrowia pacjenta (nie zawsze są one wykonywane według podanej wcześniej kolejności).

Oglądanie rozpoczyna się od ogólnej oceny pacjenta, w tym: widocznych zaburzeń świadomości, trudności w oddychaniu, zabarwienia skóry i wielu innych. Oglądanie miejscowe skupia się na badaniu poszczególnych okolic ciała, rozpoczynając od głowy, a na kończynach dolnych kończąc. Palpacja z kolei to każde badanie dotykiem danych okolic ciała. Opukiwanie (ocena odgłosu opukowego klatki piersiowej) i odgłos wynikający z tego badania dostarczają informacji o prawidłowej funkcji układu oddechowego. Ponadto czynność ta służy do przybliżonej lokalizacji narządów wewnętrznych jamy brzusznej. Osłuchiwanie, a więc badanie za pomocą stetoskopu, informuje badającego o szmerach oddechowych, tonach serca i perystaltyce jelit. Prawidłowo przeprowadzone badania wraz z obszernym wywiadem medycznym stanowią pierwszą diagnostykę przedszpitalną. Należy pamiętać, że zespół ratownictwa medycznego nie powinien stawiać pewnej diagnozy stanów przewlekłych, może jedynie podejrzewać przyczynę pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta. Posiadając obszerną wiedzę, łatwiej konstruować pytania w badaniu podmiotowym. Jednostki chorobowe łatwiej się różnicuje, posiadając wiedzę na temat charakterystycznych symptomów i sposobów badania.

Schemat skupia się na 5 krokach:

wrażeniach ogólnych,
wywiadzie SAMPLE,
badaniu ABC i diagnostyce,
wywiadzie OLD CART i diagnostyce różnicowej,
badaniu przedmiotowym.

Analizując krok pierwszy, jakim jest ocena wrażeń ogólnych, należy zwrócić uwagę na istotę tego badania. Jest to ocena pacjenta wzrokiem i słuchem. Podczas badania nie padają żadne informacje o jego stanie zdrowia. Ocenia się, adekwatnie do powodu wezwania, przytomność, ułożenie pacjenta oraz przyjmowaną przez niego pozycję (leżąca/siedząca). Dalej zwraca się uwagę na zabarwienie skóry i zmiany skórne, duszność, nadmierną potliwość. Ten krok jest jednym z istotniejszych elementów badania pacjenta.

Krok drugi to podstawowy wywiad medyczny SAMPLE. Jak zostało to ujęte wcześniej, wywiad ten wyczerpuje informacje o głównych dolegliwościach, jakie zgłaszają pacjent lub zaniepokojona rodzina. Krok trzeci to wstępne badanie pacjenta w oparciu o podstawowe funkcje życiowe. Zwraca się w nim uwagę na drożność dróg oddechowych, oddech, akcję serca, ciśnienie tętnicze krwi, saturację, glikemię oraz temperaturę. Zawsze należy wykonać badanie EKG – u pacjenta z bólem brzucha ma ono istotne znaczenie diagnostyczne. Wielu pacjentów w wywiadzie wskazuje na ból brzucha, a pochodzenie bólu może mieć przyczynę kardiologiczną.

Krok czwarty sprowadza się do wywiadu medycznego OLD CART. Badający, stosując innowacyjny skrót mnemotechniczny, w sposób wyczerpujący pozyska informacje o dolegliwościach bólowych pacjenta.

Krok piąty to schematyczne badanie fizykalne. Skupiając się na badaniu przedmiotowym, należy mieć na uwadze fakt, że ludzkie ciało jest złożone z kilkunastu mechanizmów sprzężonych w jeden ustrój, a więc badaniu podlega cały człowiek, a nie tylko okolica ciała objęta bólem. Większość jednostek chorobowych ujawnia objawy w różnych okolicach ciała, przykładowo kamica dróg żółciowych ze stanem zapalnym pęcherzyka żółciowego może objawiać się między innymi zażółceniem skóry twarzy oraz białkówek.

Badanie podstawowych parametrów życiowych opiera się na ocenie oddechu, tętna, ciśnienia krwi oraz saturacji krwi tętniczej. Podwyższenie częstotliwości oddechu jest spotykane we wszystkich stanach silnego bólu. Tachykardia może być spowodowana wszystkimi chorobami przebiegającymi z podwyższeniem temperatury ciała oraz odwodnieniem z powodu utraty elektrolitów przez biegunkę i wymioty. Ciśnienie tętnicze krwi może ulec obniżeniu. Wywiad OLD CART i diagnostyka różnicowa Wywiad OLD CART jest przydatnym skrótem mnemotechnicznym w badaniu podmiotowym pacjentów z bólami brzucha. Samo uwzględnienie lokalizacji bólu wraz z jego charakterem nasuwa zazwyczaj pra widłowe wnioski diagnostyczne u pacjentów potrafiących precyzyjnie określić swoje objawy. Rozlany ból brzucha występuje w chorobach przebiegających z zapaleniem jelit na różnym tle oraz zapaleniem otrzewnej i zatorach tętnic krezkowych. Bóle brzucha zlokalizowane w nadbrzuszu mogą świadczyć o zapaleniu żołądka, zatorze tętnicy krezkowej, zapaleniu pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej, hepatomegalii oraz chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Pacjenci mogą uskarżać się również na ból na granicy nadbrzusza i klatki piersiowej, lokalizując ból za mostkiem lub pod łukami żebrowymi. Ta lokalizacja może świadczyć o zapaleniu dolnych płatów płuc i opłucnej oraz niedokrwieniu mięśnia sercowego. W tym celu konieczne jest wykonanie badania EKG, aby wykluczyć możliwe istniejące zmiany niedokrwienne serca. Z kolei ból brzucha promieniujący do pleców może być spowodowany ostrym zapaleniem trzustki i chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. Ból brzucha zlokalizowany w podbrzuszu może być objawem zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia uchyłków jelita, zapalenia uchyłka Meckela, zapalenia pęcherza moczowego i ciążą pozamaciczną. Ból zlokalizowany w śródbrzuszu nasuwa podejrzenie ostrego zapalenia trzustki i choroby Leśniowskiego-Crohna. Ból brzucha o charakterze napadowym jest charakterystyczny dla zapalenia trzustki, kamicy nerkowej i żółciowej, niedrożności jelit i choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, natomiast ból o charakterze kurczowym jest spotykany w wirusowym zapaleniu jelit i zapaleniu uchyłków jelita. Charakter palący bólu może sugerować chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Ból brzucha o charakterze kolkowym może świadczyć o zapaleniu pęcherzyka żółciowego, kamicy żółciowej i nerkowej oraz niedrożności jelit.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe pacjentów zgłaszających ból w obrębie jamy brzusznej skupia się na przyjętym standardzie „4 O”, rozpoczynając od oceny ogólnej, później oglądania powierzchni jamy brzusznej, osłuchiwanianiu perystaltyki jelit, opukiwaniu, a na końcu wykonaniu badania palpacyjnego. Zażółcenie powłok skórnych i białkówek oczu z towarzyszącym bólem brzucha zlokalizowanym w nadbrzuszu prawym może być wynikiem kamicy żółciowej, zapalenia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych oraz zapalenia wątroby. Bladość twarzy oraz nadmierna potliwość w połączeniu z bardzo silnymi bólami brzucha może wskazywać na podrażnienie lub zapalenie otrzewnej wskutek perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy, zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz wyrostka robaczkowego. W tych stanach pacjenci wolą powstrzymywać się od poruszania się, głębokiego oddechu oraz kaszlu.

Przeciwnie, pacjent blady, spocony, chodzący po mieszkaniu, niespokojny, zgłaszający ból brzucha promieniujący do pachwiny, z uczuciem ciągłego parcia na mocz, może wskazywać na kamicę nerkową. Innym stanem imitującym kamicę nerkową może być zakrzepica żyły nerkowej. We wzrokowej ocenie jamy brzusznej należy zwrócić uwagę na obecność hepatomegalii, czyli powiększenia wątroby, oraz splenomegalii, a więc powiększenia śledziony i wodobrzusza lub wzdęcia brzucha. Powiększenie wątroby może mieć związek z jej zapaleniem oraz marskością. Należy pamiętać, że powiększenie śledziony i wątroby może mieć również związek z niewydolnością prawej komory serca. Pomocnym badaniem określającym powiększenie wątroby lub śledziony jest opukiwanie okolicy podżebrowej prawej i lewej oraz zróżnicowanie odgłosu z powiększonych narządów. W praktyce Zespołu Ratownictwa Medycznego opukiwanie jamy brzusznej nie jest koniecznym elementem badania. Wzdęcia mogą być spowodowane przez przeciążenie żołądka pokarmami mającymi tendencje do fermentacji. Poważniejszym stanem, który powinno się mieć na uwadze, jest niedrożność jelit mechaniczna lub porażenna. Kolejny etap to osłuchiwanie jamy brzusznej. W ratowniczej ocenie zachowania perystaltyki jelit powinno się ocenić osłuchowo jamę brzuszną w czterech kwadrantach. Konieczne pozostaje również dopytanie pacjenta, czy oddaje wiatry i stolec. Wzmożenie perystaltyki na całym obrębie jamy brzusznej może wskazywać na stany zapalne jelit oraz zespół jelita drażliwego. Istotą choroby jest zaburzenie kurczliwości jelita grubego i innych części przewodu pokarmowego, które objawiają się bólami brzucha i nieprawidłowymi wypróżnieniami. Wydaje się prawdopodobne, że zasadniczą rolę odgrywają stres i dieta ubogoresztkowa zawierająca mało włókien roślinnych. Czasami choroba rozpoczyna się po zatruciu pokarmowym, przebyciu czerwonki lub zakażenia pasożytniczego. Często jednak nie udaje się ustalić wyraźnej przyczyny tej przypadłości. Objawy bywają bardzo podobne, jak te spotykane w uchyłkowatości jelita grubego, a więc bóle brzucha najczęściej w lewym dole biodrowym z towarzyszącym zaparciem lub biegunką bądź też naprzemiennie zaparcie z biegunką. Brak perystaltyki jelit może wskazywać na ich niedrożność porażenną wskutek zapalenia otrzewnej. W przypadku gdy perystaltyka jelit jest słyszalna w górnych partiach jamy brzusznej, a w dolnych już nie, w połączeniu z objawami w postaci wzdęcia brzucha, zaparć oraz zatrzymania oddawania gazów, z dodatkowymi czynnikami ryzyka takimi jak operacje na jamie brzusznej, istnieje ryzyko niedrożności mechanicznej jelit. Kolejny etap oceny to badanie palpacyjne. W celu ułatwienia orientacji oraz przeprowadzenia bardziej precyzyjnej oceny powinno się zrezygnować z badania jamy brzusznej w czterech kwadrantach, z wyjątkiem pacjentów zakwalifikowanych we wstępnej ocenie do badania według protokołu ITLS.

W każdym innym przypadku powinno się przeprowadzać badanie dotykiem w 9 okolicach jamy brzusznej. Te okolice wyznaczają cztery linie orientacyjne przebiegające w następujący sposób: dwie linie środkowoobojczykowe przebiegające wzdłuż jamy brzusznej aż przez więzadła pachwinowe; dwie kolejne linie wyznacza się w poprzek jamy brzusznej; jedna linia przebiega w poprzek jamy brzusznej, dzieląc jamę brzuszną na nadbrzusze i śródbrzusze, i wyznacza się ją pomiędzy łukiem żebrowym prawym i lewym; druga linia przebiega w poprzek pomiędzy kolcami biodrowymi przednimi górnymi, wyznaczając granicę śródbrzusza i podbrzusza. Taki podział jamy brzusznej wyznacza 9 okolic: nadbrzusze prawe, środkowe oraz lewe, śródbrzusze prawe, środkowe i lewe oraz podbrzusze prawe, środkowe i lewe.

Na uwagę zasługuje również wzmianka o objawach otrzewnowych i objawach badanych fizykalnie na obszarze jamy brzusznej. Jest to grupa objawów wskazujących na podrażnienie lub zapalenie otrzewnej. Do ich opisu należy dołożyć fakt, iż ból wywodzący się z zapalenia otrzewnej jest silny, ciągły, samoistny, niekiedy promieniujący do barków, wzmagany przez każdy ruch – charakterystyczna jest pozycja z podkurczonymi kończynami dolnymi, bowiem ich podkurczenie zmniejsza napięcie mięśni brzucha, a zatem i w pewnym stopniu łagodzi ból. Obserwuje się bolesność palpacyjną, która może być miejscowa lub rozlana. Dołącza się obrona mięśniowa, a więc odruchowe napięcie mięśni brzucha. Pojawia się zatrzymanie gazów i stolca wskutek niedrożności porażennej jelit i brak szmerów perystaltycznych. Do charakterystycznych objawów wykorzystywanych przy badaniu brzucha można zaliczyć objawy Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego, Murphy`ego, Chełmońskiego i Goldflama.

Zobacz też: